เข้าใจ “ฟอกไตฟรี” ในประเทศไทย และทางเลือกที่เหมาะสม

“ฟอกไตฟรี” กำลังกลายเป็นประเด็นร้อน จากนโยบายหาเสียงสู่คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยทั่วประเทศ

Thai PBS ชวนทุกคนมาทำความเข้าใจ “ฟอกไตฟรี” จำเป็นอย่างไรต่อผู้ป่วย ? มาตรฐานการรักษาควรเป็นแบบไหน ? ประเทศไทยมีการฟอกไตฟรีอย่างไร ?

ทำไมต้องฟอกไตฟรี ?

การบำบัดทดแทนไต (renal replacement therapy: RRT) หรือที่เรียกกันว่า การฟอกไตหรือการล้างไต ถือเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายระยะสุดท้าย หรือก็คือไตไม่สามารถขับของเสียออกจากร่างกายเพื่อรักษาสมดุลของเหลวภายในร่างกายได้ สิ่งที่เกิดตามมาคือระบบต่าง ๆ ภายในร่างกายจะได้รับผลเสีย เมื่อรุนแรงขึ้นก็จะเสียชีวิตในท้ายที่สุด

การฟอกไตจึงถือเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายทุกคนที่จำเป็นต้องเข้ารับการฟอกไตไปตลอดชีวิต สามารถรักษาให้หายได้ทางเดียวคือการปลูกถ่ายไต (Kidney Transplantation) ทำให้สามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงปกติที่สุด โดยกินยากดภูมิคุ้มกันเท่านั้น แต่ก็มีข้อจำกัดเนี่องจากจำนวนผู้บริจาคไตมีน้อยมากจึงต้องรอคอยนานหลายปีกว่าจะมีไตบริจาคที่เข้ากันได้

การป่วยเป็นโรคไตระยะสุดท้ายสามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุด้วยกัน โดยมีสาเหตุหลัก ๆ มาจากการป่วยโรคอื่น ๆ ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง การอักเสบของไต นิ่วในไตเรื้อรัง นอกจากนี้ยังคงมีความเสี่ยงอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดโรคไตเพิ่มขึ้น ได้แก่ การรับประทานอาหารโซเดียมสูง อาหารสำเร็จรูป ดื่มน้ำน้อย มีหนักน้ำเกิน มีการรับประทานยาหรือสมุนไพรเอง

เมื่อป่วยเป็นโรคไตระยะสุดท้าย การเข้าถึงการฟอกไตฟรีจึงเป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ได้ ค่าใช้จ่ายในการฟอกไตจะอยู่ 2,000 – 3,000 บาทต่อครั้ง และผู้ป่วยต้องเข้ารับการฟอกไตสัปดาห์ละ 2 – 3 ครั้ง ถือว่าเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อมีชีวิตรอดที่สูงมาก นโยบายฟอกไตฟรีจึงเป็นนโยบายสำคัญหนึ่งที่ช่วยชีวิตผู้ป่วยได้มาก

ฟอกไตฟรีในไทย

นโยบายฟอกไตฟรีในประเทศไทยมีขึ้นตั้งแต่ปี 2551 หลังการศึกษาวิจัยยาวนานหลายปี มีการปรับเปลี่ยนนโยบายการฟอกไตฟรีให้เกิดการเข้าถึงมากขึ้นและดีขึ้น โดยการฟอกไตฟรีในประเทศไทยนั้นมี 2 วิธีได้แก่

การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis หรือ PD) เป็นการฟอกไตที่อาศัยผนังในช่องท้องเป็นตัวกรองในการเอาของเสียออกจากร่างกาย ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดวางสายล้างไตที่ผนังหน้าท้องก่อนทำเองได้ที่บ้าน มี 2 แบบ คือทำเอง (CAPD) หรือใช้เครื่องล้างไตอัตโนมัติ (APD) ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลสามารถทำได้เองที่บ้านโดยปฏิบัติตามขั้นตอนการเปลี่ยนน้ำยาล้างไตผ่านทางท่อที่ต่อเข้าไปในช่องท้อง ทำได้ทุกวัน วันละหลายครั้ง ไม่ต้องเดินทางไปโรงพยาบาลบ่อย แต่อาจติดเชื้อหากทำผิดหรือข้ามขั้นตอน และผู้ป่วยบางคนต้องมีผู้ดูแลต่อเนื่อง

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis หรือ HD) เป็นการฟอกไตที่ต้องนำเลือดออกจากเส้นเลือดผ่านตัวกรอง (dialyzer) และเครื่องฟอกเลือด และผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดทำเส้นเลือดสำหรับนำเลือดออกจากร่างกาย แพทย์และพยาบาลที่ศูนย์ไตเทียมจะเป็นผู้ให้การดูแล ผู้ป่วยต้องเดินทางไปที่ศูนย์ไตเทียมสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง จึงมีค่าใช้จ่ายในการเดินทาง และบางคนอาจต้องมีผู้ดูแลในการเดินทางไปด้วย

นโยบายฟอกไตฟรีในไทยเริ่มต้นในปี 2551 เป็นนโยบายล้างไตผ่านช่องท้องเป็นทางเลือกแรก หรือ PD first และการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมจะมีลักษณะเป็นการสมัครใจจ่าย ก่อนที่ในปี 2565 หรือก็คือในสมัยที่อนุทิน ชาญวีรกุล เป็นรองนายกรัฐมนตรีและรมว.สาธารณสุข จะมีนโยบายให้ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย อย่างไรก็ตาม ถึงตอนนี้นโยบายฟอกไตเทียมของประเทศไทยปรับเปลี่ยนมาใช้นโยบายล้างไตผ่านช่องท้องเป็นทางเลือกแรก PD first แต่ยังคงสามารถรับการฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมได้ โดยมีทีมแพทย์ร่วมพิจารณากับผู้ป่วยเพื่อดูความเหมาะสม

ฟอกไตฟรี แม้จะฟรีแต่ต้องเลือกให้เหมาะสม

การรักษาต่างมีข้อดี - ข้อเสียต่างกันไป การเปลี่ยนแปลงนโยบายฟอกไตฟรีปี 2565 ที่ให้ผู้ป่วยเลือกการรักษาได้เองก็ส่งผลกระทบเช่นกัน  รายการวิจัย “การถอดบทเรียนเพื่อนำไปสู่ข้อเสนอแนะเพื่อพัฒนานโยบายการบำบัดทดแทนไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” พบว่า การเปลี่ยนนโยบายดังกล่าวส่งผลให้มีผู้ป่วยเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมกันมากขึ้น เกิดการเปิดศูนย์ไตเทียมให้บริการเพิ่มขึ้น มีบุคคลกรทางการแพทย์ได้รับการจ้างงานเพิ่มขึ้น ขณะที่ผู้ป่วยรู้สึกได้รับความเป็นธรรม ได้รับการรักษาที่ดี ทว่าผลที่ตามมาคืองบประมาณที่ต้องใช้เพิ่มขึ้น รวมถึงค่าใช้จ่ายในฝั่งของผู้ป่วยและญาติที่ต้องเสียค่าเดินทางมากขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ไกลจากศูนย์ไตเทียม

ขณะที่คุณภาพของศูนย์ไตเทียมถูกมองว่าต่ำกว่ามาตรฐาน ทั้งยังมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการตรวจสอบคุณภาพสภาพพยาบาล นอกจากนี้การให้เงินจูงใจในการรักษาเกิดกรณีผลประโยชน์ทับซ้อนส่งผลให้แพทย์ส่งผู้ป่วยล้างไตด้วยเครื่องไตเทียมมากขึ้น

ทว่าประเด็นสำคัญที่สุดคือผลการรักษา พบว่า จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตจากการล้างไตด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในช่วง 90 วันแรก มีจำนวนผู้เสียชีวิตสะสมมากกว่าที่ควรจะเป็น (accumulative excess mortality) อย่างน้อย 5,500 คนในเวลา 2 ปีนับจากเปลี่ยนนโยบาย

นอกจากนี้ยังเกิดปัญหาคอขวดในขั้นตอนการเตรียมเส้นเลือดถาวรก่อนฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ส่งผลให้ผู้ป่วยจำนวนมากต้องใช้สายสวนหลอดเลือดดำชนิดชั่วคราวในระยะแรก ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อสูง และมีประสิทธิภาพต่ำ ขณะเดียวกันนั้นก็ส่งผลกระทบต่อเนื่องทำให้การรักษาด้วยการล้างไตทางช่องท้องลดลง จนต้องปิดศูนย์ให้บริการ ซึ่งส่งผลต่อการจัดการต้นทุนให้เกิดประสิทธิภาพและความคุ้มค่า อาจถึงขั้นทำให้บริการล้างไตทางช่องท้องหายไปในระยะยาว และจะทำให้ประเทศไทยสูญเสียทางเลือกในการรักษาต่อไป

ในวันที่ 1 เม.ย. 2568 ที่ผ่านมา หลังการศึกษาวิจัยจึงมีการปรับนโยบายฟอกไตฟรีอีกครั้ง โดยปรับเป็นนโยบาย PD first โดยมีทีมแพทย์ร่วมพิจารณากับผู้ป่วยที่เพื่อดูความเหมาะสม ขึ้นอยู่บริบทของผู้ป่วย เช่น ศูนย์ไตเทียมอยู่ใกล้ที่อยู่อาศัยหรือไม่ ? เพื่อเป้าหมายทั้งช่วยเหลือคนไข้ และทำให้ระบบสุขภาพมีความยั่นยืนอีกด้วย

อย่างไรก็ตาม นโยบายฟอกไตฟรีถือเป็นนโยบายที่มีความสำคัญต่อชีวิตของผู้คนจำนวนมาก การศึกษาวิจัยเพื่อหาทางพัฒนาให้เกิดทั้งการรักษาที่ดีขึ้น และมีระบบที่อยู่ได้อย่างยั่นยืนจึงเป็นเรื่องสำคัญ

อ้างอิง

• สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
• รายงานวิจัย เรื่อง การถอดบทเรียนเพื่อนำไปสู่ข้อเสนอแนะเพื่อพัฒนานโยบายบำบัดทดแทนไตภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ