รู้จัก "Swiss Cheese Model" เมื่อรูโหว่ในระบบคือ "เพชฌฆาต" กลางจุดตัดอโศก

เหตุรถไฟชนรถเมล์ที่มักกะสันถูกวิเคราะห์ผ่านทฤษฎี "Swiss Cheese Model" ที่ชี้ว่าอุบัติเหตุใหญ่ไม่ได้เกิดจากความผิดคน ๆ เดียว แต่เกิดจากช่องโหว่หลายด้าน ทั้งระบบจราจร ผังเมือง อุปกรณ์ และพฤติกรรมมนุษย์ ที่พังพร้อมกันในเวลาเดียวกัน จนนำไปสู่โศกนาฏกรรม

ในมิติของการบริหารจัดการความเสี่ยง (Risk Management) และการจัดการทรัพยากรบุคคล (Crew Resource Management หรือ CRM) ซึ่งเป็นหลักการที่ได้รับการยอมรับและนำมาใช้งานอย่างแพร่หลายในอุตสาหกรรมการบินรวมถึงระบบปฏิบัติการที่มีความซับซ้อนสูงทั่วโลก อุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดขึ้นในแต่ละครั้งจะไม่ถูกมองว่าเป็นเพียงผลลัพธ์จากความผิดพลาดของปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งหรือบุคคลใดบุคคลหนึ่งเพียงลำพัง

ทว่าเป็นปลายทางของกระบวนการที่เรียกว่า "ความล้มเหลวสะสม" ของระบบการทำงานทั้งหมด

ทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดในการนำมาใช้อธิบายปรากฏการณ์ความสูญเสียเหล่านี้คือทฤษฎี "Swiss Cheese Model" หรือโมเดลเนยแข็งสวิส ซึ่งถูกคิดค้นและนำเสนอโดยศาสตราจารย์เจมส์ รีสัน แห่งมหาวิทยาลัยแมนเชสเตอร์ ในช่วงทศวรรษ 1990 เพื่อให้สังคมเข้าใจลึกซึ้งถึงความล้มเหลวเชิงระบบผ่านกรณีศึกษาโศกนาฏกรรมรถไฟชนรถโดยสารประจำทางบริเวณจุดตัดมักกะสัน เมื่อวันที่ 16 พ.ค.2569 ที่ผ่านมา

รู้จัก "Swiss Cheese Model" เมื่อรูโหว่ในระบบคือ "เพชฌฆาต" กลางจุดตัดอโศก

"Swiss Cheese Model" ปราการป้องกัน "การพัง" ทั้งระบบ

เจมส์ รีสัน ได้ทำการเปรียบเทียบระบบรักษาความปลอดภัยขององค์กรหรือโครงสร้างพื้นฐานต่าง ๆ กับแผ่นเนยแข็งสวิสจำนวนหลายแผ่นที่ถูกนำมาวางเรียงซ้อนกันเป็นชั้น ๆ

เนยแข็งแต่ละแผ่นนั้นจะทำหน้าที่เป็น "ปราการป้องกัน" ที่ถูกออกแบบมาเพื่อยับยั้ง สกัดกั้น และจำกัดความเสี่ยงไม่ให้หลุดรอดไปจนกลายเป็นอุบัติเหตุร้ายแรงได้ ปราการเหล่านี้สามารถแบ่งออกได้หลายมิติ ตั้งแต่ระดับกายภาพ ระดับเทคโนโลยี ไปจนถึงระดับพฤติกรรมของมนุษย์

อย่างไรก็ดี ในโลกแห่งความเป็นจริงนั้น ไม่มีระบบความปลอดภัยใดที่จะมีความสมบูรณ์แบบ 100% แผ่นเนยแข็งสวิสแต่ละชั้นจะมี "รูโหว่" ในตัวเอง ซึ่งรูโหว่เหล่านี้เป็นตัวแทนของจุดอ่อน ข้อบกพร่อง หรือความผิดพลาดที่ซ่อนเร้นอยู่ตามด่านต่าง ๆ

ในสถานการณ์ปกติทั่วไป ตราบใดที่รูโหว่บนเนยแข็งแต่ละแผ่นอยู่สลับตำแหน่งกันและไม่ตรงกัน ภัยอันตรายหรือความเสี่ยงที่เล็ดลอดผ่านรูโหว่ของแผ่นแรกมาได้ ก็จะถูกเนื้อเนยแข็งของแผ่นถัดไปทำหน้าที่สกัดกั้นเอาไว้ได้ทันท่วงที

แต่หายนะจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อรูโหว่ในเนยแข็งทุก ๆ ชั้นเกิดความบังเอิญหรือปัจจัยแวดล้อมขยับมาเรียงตัวอยู่ในแนวเส้นตรงเดียวกันพอดี ส่งผลให้เส้นทางแห่งความล้มเหลวพุ่งทะลุผ่านปราการป้องกันทุกด่าน จนกลายเป็นโศกนาฏกรรมในท้ายที่สุด

ทั้งนี้ เจมส์ รีสัน ได้ทำการจำแนกประเภทของความล้มเหลวในระบบออกเป็น 2 รูปแบบสำคัญ ประกอบด้วย

Active Failures (ความล้มเหลวหน้างาน) หมายถึง ความผิดพลาดโดยตรงจากมนุษย์ที่ปฏิบัติหน้าที่ เช่น การตัดสินใจที่ผิดพลาดของพนักงาน หรือการที่ผู้ขับขี่ฝ่าฝืนกฎจราจรอย่างจงใจ ความล้มเหลวในลักษณะนี้มักจะเกิดขึ้นที่ส่วนปลายสุดของระบบปฏิบัติการ หรือที่เรียกว่า "Sharp End" และจะส่งผลกระทบให้เห็นเด่นชัดในทันทีที่เกิดการกระทำนั้น ๆ
Latent Failures (ความล้มเหลวแฝง) หมายถึง จุดอ่อน ข้อบกพร่อง หรือรอยรั่วที่ซ่อนเร้นอยู่ในระดับโครงสร้าง นโยบาย องค์กร หรือการออกแบบระบบที่ไม่ได้มาตรฐานตั้งแต่ต้น รูโหว่แฝงเหล่านี้อาจจะนอนนิ่งและแฝงตัวอยู่ในระบบเป็นระยะเวลานานหลายปี โดยที่ไม่มีใครสังเกตเห็นหรือตระหนักถึง จนกระทั่งเมื่อมีปัจจัยเฉพาะหน้าหรือความล้มเหลวหน้างานมากระตุ้น รูแฝงเหล่านี้จึงจะเผยตัวและร่วมกันทำให้เกิดอุบัติเหตุขนาดใหญ่

ปราการ 4 ชั้นตามแนวทาง HFACS และบทบาทของ CRM

เพื่อนำทฤษฎี Swiss Cheese มาประยุกต์ใช้ในการวิเคราะห์อย่างเป็นระบบและเห็นภาพโครงสร้างชัดเจนขึ้น กลุ่มนักวิชาการในยุคต่อมาจึงได้พัฒนาเครื่องมือวิเคราะห์ที่เรียกว่า Human Factors Analysis and Classification System หรือระบบ HFACS เพื่อทำการขยายความและจำแนกรูโหว่บนแผ่นเนยแข็งออกเป็นปราการ 4 ระดับขั้น ดังต่อไปนี้

Organizational Influences (อิทธิพลขององค์กร) เป็นแผ่นเนยแข็งชั้นบนสุดที่เกี่ยวข้องกับนโยบายของภาครัฐหรือผู้บริหาร เช่น วัฒนธรรมความปลอดภัยขององค์กรที่ย่อหย่อน การขาดการกวดขันทางกฎหมาย หรือการจัดสรรงบประมาณที่ไม่เพียงพอต่อการปรับปรุงซ่อมบำรุงโครงสร้างพื้นฐาน
Inadequate Supervision (การกำกับดูแลที่ไม่เพียงพอ) ปราการชั้นที่สองที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมดูแลพนักงาน เช่น การละเลยไม่ตรวจสอบความพร้อมของเจ้าหน้าที่ก่อนปฏิบัติงาน หรือการปล่อยให้พนักงานที่มีพฤติกรรมเสี่ยงอันตรายออกไปปฏิบัติหน้าที่โดยไม่มีมาตรการลงโทษหรือแก้ไข
Preconditions for Unsafe Acts (สภาพเงื่อนไขที่ไม่ปลอดภัย) แผ่นเนยแข็งชั้นที่สามซึ่งเป็นปัจจัยแวดล้อมที่ส่งผลต่อประสิทธิภาพการทำงาน เช่น สภาพร่างกายและจิตใจที่เหนื่อยล้าจากการทำงานเกินเวลา อุปกรณ์หรือระบบอาณัติสัญญาณที่ไม่พร้อมใช้งานอย่างเต็มระบบ ตลอดจนสภาพการจราจรที่ติดขัดและบีบคั้นกดดันผู้ปฏิบัติงาน
Unsafe Acts (การกระทำที่ไม่ปลอดภัย) ปราการด่านสุดท้ายที่อยู่หน้างานสุด ซึ่งก็คือความผิดพลาดทางเทคนิค (Errors) หรือการฝ่าฝืนกฎระเบียบ (Violations) โดยตัวบุคคลที่เป็นผู้ปฏิบัติการโดยตรง

ผู้เชี่ยวชาญด้านการบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยในการบิน ให้สัมภาษณ์กับไทยพีบีเอสออนไลน์ว่า ในอุตสาหกรรมการบินพาณิชย์ หลักการจัดการทรัพยากรบุคคล หรือ Crew Resource Management (CRM) ได้ถูกนำมาใช้ทำหน้าที่เป็นเสมือน "เนื้อเนยแข็งที่แข็งแกร่งและหนาแน่น" เพื่อทำลายและอุดรูโหว่เหล่านี้ ผ่านกระบวนการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ การทำงานร่วมกันเป็นทีม และการกล้าทักท้วงเมื่อพบสิ่งผิดปกติ

เทียบเคียงกรณีรถไฟชนรถเมล์มักกะสัน 16 พ.ค.2569

ผู้เชี่ยวชาญ ระบุว่าเมื่อส่องภาพเหตุการณ์ความสูญเสียในวันที่ 16 พ.ค. ณ บริเวณจุดตัดทางรถไฟอโศก-ดินแดง (มักกะสัน) ผ่านเลนส์ของทฤษฎี Swiss Cheese Model จะทำให้เราสามารถมองเห็น "เส้นทางแห่งความล้มเหลว" ที่พุ่งทะลุผ่านรูโหว่ของเนยแข็งป้องกันภัยในแต่ละชั้นที่เรียงตัวตรงกันอย่างน่าตกใจ ขอแยกเป็นหัวข้อ เพื่อให้เห็นภาพเป็นส่วน ๆ

ในระดับโครงสร้างและผังเมือง
การคงอยู่ของ "จุดตัด" ทางรถไฟระดับพื้นดินใจกลางพื้นที่กรุงเทพมหานครชั้นใน ถือเป็นรูโหว่สำคัญที่มีมานานหลายทศวรรษ ขณะที่มหานครใหญ่ ๆ หลายประเทศทั่วโลกทยอยยกเลิกจุดตัดลักษณะนี้และเปลี่ยนเป็นสะพานข้ามหรือทางลอดแล้ว แต่ในประเทศไทยยังคงอยู่ นอกจากนี้ ยังมีปัญหาการเชื่อมโยงระบบสัญญาณไฟจราจรระหว่างกรุงเทพมหานครกับการรถไฟแห่งประเทศไทย ที่ยังไม่เป็นระบบเดียวกัน ส่งผลให้การจัดการจราจรไม่สอดประสาน

ปัญหาสภาพแวดล้อมและการจราจร
พื้นที่อโศก–เพชรบุรี เป็นจุดที่มีรถติดสะสมอย่างหนักในหลายช่วงเวลา จนถูกเรียกว่าเป็น "Gridlock Trap" หรือกับดักรถติด ทำให้รถจำนวนมากไม่สามารถเคลื่อนตัวได้ตามปกติ รถเมล์คันที่เกิดเหตุ อยู่ในสภาพการจราจรบีบบังคับสะสม จะขับไปข้างหน้าก็ไม่ได้ ถอยหลังก็ไม่ได้ ส่งผลให้ตัวรถถูกกักและต้องจอดนิ่งคร่อมรางรถไฟอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ขณะเดียวกัน ยังมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการทำงานของไม้กั้นอัตโนมัติว่าลดระดับลงครบถ้วนหรือไม่ในช่วงเกิดเหตุ

ปัญหาระดับบุคคล
ถือเป็นชั้นสุดท้ายก่อนเกิดอุบัติเหตุ จากข้อมูลพบว่า พนักงานขับรถไฟตรวจพบสารเสพติดในร่างกาย ในมุมของการบริหารทรัพยากรบุคคลด้านความปลอดภัย ถือเป็นความเสี่ยงร้ายแรงต่อสมรรถนะการตัดสินใจและการตอบสนองต่อเหตุฉุกเฉิน ขณะเดียวกันพนักงานควบคุมเครื่องกั้นทางรถไฟในพื้นที่ ก็ถูกตั้งข้อสังเกตจากผู้เชี่ยวชาญว่า มีการให้สัญญาณธงแดงแก่รถไฟในระยะที่สั้นและกระชั้นชิดเกินกว่าระยะเบรกที่ปลอดภัย

ดังนั้น เมื่อรูโหว่ร้ายแรงในระดับตัวบุคคล ขยับมาประจวบเหมาะกับรูโหว่ในระดับโครงสร้างระบบ ที่เปิดรออยู่ก่อนแล้ว หายนะสะเทือนขวัญจึงเกิดขึ้นอย่างไม่อาจหลีกเลี่ยง

ผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยมองว่า บทเรียนสำคัญจากกรณีนี้ คือ การแก้ปัญหาไม่ควรหยุดอยู่เพียงการลงโทษผู้ปฏิบัติงานหน้างานเท่านั้น เพราะนั่นเป็นเพียงการแก้ "ปลายเหตุ" แต่รัฐควรเร่งอุดช่องโหว่เชิงระบบที่ฝังอยู่ในโครงสร้างทั้งหมด

เร่งสร้างทางแยกต่างระดับ ไม่ว่าจะเป็นสะพานข้ามหรือทางลอด เพื่อแยกระบบรถไฟออกจากการจราจรบนถนนอย่างถาวร
พัฒนาระบบสัญญาณที่สามารถเชื่อมต่อข้อมูลระหว่างไฟจราจรเมืองกับระบบอาณัติสัญญาณรถไฟแบบเรียลไทม์
ติดตั้งระบบสัญญาณไฟล่วงหน้า ก่อนถึงทางตัดรถไฟ เพื่อให้กักและควบคุมไม่ให้รถยนต์ขับเคลื่อนเข้าไปในเขตทางรถไฟอันตราย
นำหลักการฝึกอบรม CRM มาปรับใช้ในองค์กรขนส่งสาธารณะทุกภาคส่วน เพื่อยกระดับให้พนักงานทุกระดับชั้นมีทักษะในการประเมินความเสี่ยง ไวต่อการตรวจจับสิ่งผิดปกติ และกล้าที่จะรายงานเหตุการณ์อย่างรวดเร็วและตรงไปตรงมา

อยากให้สังคมไทยเข้าใจคอนเซปต์ Swiss Cheese Model ให้มากขึ้น จากกรณีนี้มองว่าเป็น อุบัติเหตุใหญ่ไม่ใช่เรื่องของเวรกรรมหรือโชคชะตา นี่คือสัญญาณเตือนภัยว่าระบบบริหารจัดการที่เรากำลังใช้อยู่มีรอยรั่วแฝงที่ต้องแก้ไขด่วน อยากฝากให้ผู้มีอำนาจในบ้านเมืองให้ ไม่ละเลย ไม่มองข้าม ในอนาคตไม่มีใครรู้ว่า รูโหว่บนแผ่นเนยแข็งเหล่านี้จะค่อย ๆ หมุนกลับมาเรียงตัวตรงกันเป็นเส้นตรงอีกครั้งเมื่อไหร่ และ ณ จุดตัดทางรถไฟแห่งใด ผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยกล่าวปิดท้าย