เวลาเกิดอุบัติเหตุร้ายแรง หรือเหตุการณ์ที่ไม่คาดฝันที่ส่งผลต่อชีวิต สภาพจิตใจ และทรัพย์สินของผู้คนจำนวนมาก เรามักที่จะได้ยินวลียอดฮิตอย่างคำว่า “ถอดบทเรียน” ขั้นตอนการตรวจสอบเหตุการณ์ เพื่อหาวิธีล้อมกรอบไม่ให้เหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นซ้ำอีกครั้ง
แต่ถึงอย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะถอดบทเรียนกันกี่ครั้ง ก็ดูเหมือนว่าจะไม่เป็นผล เช่น เหตุการณ์รถไฟชนรถบัส ที่จังหวัดฉะเชิงเทราเมื่อปี 2563 ก็มีสาเหตุส่วนหนึ่งมาจากจุดตัดทางรถไฟ ทำให้เกิดการบูรณาการความปลอดภัยใหม่ แต่สุดท้ายอุบัติเหตุที่มักกะสันสาเหตุร่วมก็มาจากจุดตัดทางรถไฟอยู่ดี
Thai PBS ขอชวนผู้อ่านทุกท่านค้นหาความหมายของคำว่าถอดบทเรียน สาเหตุที่การถอดบทเรียนมักไม่เป็นผล เพื่อทำความเข้าใจสภาพสังคม พฤติกรรมของผู้ใช้รถใช้ถนน ความทับซ้อนของหน่วยงาน การบังคับใช้กฎหมาย ฯลฯ
การถอดบทเรียนคืออะไร
การถอดบทเรียนจากเหตุการณ์ที่่เกิดขึ้น อาจหมายความได้ว่า กระบวนการวิเคราะห์และตรวจสอบเหตุการณ์ความสูญเสียที่เกิดขึ้นอย่างรอบด้าน เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริงและนำไปสู่การวางมาตรการป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำรอย ซึ่งประกอบไปด้วยประเด็นที่ต้องพิจารณาอย่างรอบด้าน โดยส่วนมากแล้วจะมีแนวทางดังต่อไปนี้
การถอดบทเรียน คือกระบวนการวิเคราะห์และตรวจสอบเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างรอบด้าน
การค้นหาสาเหตุและข้อเท็จจริง ขั้นตอนนี้เริ่มจากการตั้งคณะกรรมการสอบสวนผู้ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด การนำกล่องดำและกล้องวงจรปิดมาตรวจสอบ เพื่อประเมินว่าอุบัติเหตุเกิดจากความผิดพลาดของบุคคล การฝ่าฝืนกฎจราจร หรือความประมาทร่วม หรือสาเหตุอื่น ๆ
การทบทวนระบบและขั้นตอนการปฏิบัติงาน เป็นการตรวจสอบว่าเจ้าหน้าที่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอน อย่างครบถ้วนหรือไม่ รวมไปถึงการทบทวนปัญหาเชิงระบบ เช่น การบริหารจัดการสัญญาณไฟจราจรที่อยู่ใกล้กับจุดตัดทางรถไฟให้มีความสอดคล้องกัน เพื่อไม่ให้เกิดปัญหารถติดสะสมจนท้ายแถวไปคร่อมอยู่บนรางรถไฟ
การวางมาตรการป้องกันและแก้ไขปัญหา ท้ายที่สุดจะนำไปสู่การวางมาตรการ และแนวทางในการแก้ไขปัญหา เช่น
- การบูรณาการระบบสัญญาณไฟ ต้องมีการเชื่อมโยงสัญญาณไฟจราจรให้สัมพันธ์กับช่วงเวลาที่รถไฟผ่าน เพื่อป้องกันไม่ให้รถติดสะสมจนท้ายแถวไปค้างอยู่บนรางรถไฟ
- การตรวจสอบสุขภาพผู้ขับขี่ ต้องมีการตรวจสภาพร่างกาย สุขภาพจิต และวินัยของผู้ขับขี่รถขนส่งสาธารณะและพนักงานรถไฟอย่างสม่ำเสมอ
- การสร้างทางแยกต่างระดับ ก่อสร้างทางยกระดับหรืออุโมงค์ทางลอด เพื่อแยกเส้นทางรถไฟออกจากถนนอย่างเด็ดขาด
ทำไมการถอดบทเรียนถึงไม่ได้ผล
สาเหตุที่การถอดบทเรียนในอดีตอาจยังไม่ได้ผล และทำให้อุบัติเหตุจุดตัดทางรถไฟยังคงเกิดขึ้นซ้ำรอย อาจเกิดมาจากสาเหตุบางอย่าง และปัจจัยที่ฝังรากลึกในสังคมไทย จนไม่อาจทำให้การถอดบทเรียนช่วยแก้ปัญหาได้อย่างแท้จริง
ถอดบทเรียนหาคนผิด หรือหาช่องโหว่ของระบบ เมื่อเกิดอุบัติเหตุขึ้น สังคมและหน่วยงานมักพุ่งเป้าไปที่ความผิดพลาดของบุคคลเป็นหลัก การแก้ไขปัญหาจึงไปจบลงที่ การดำเนินคดีและกำหนดบทลงโทษ แล้วปิดเคส แต่ข้อบกพร่องเชิงระบบ เช่น ทำไมจุดตัดไม่มีเครื่องกั้นอัตโนมัติ ทำไมทัศนวิสัยก่อนถึงทางรถไฟถึงมีสิ่งบดบัง ทำไมถึงไม่มีการตรวจสอบความพร้อม กลับได้รับแก้ไขแบบขอไปที จริงจังแค่ในช่วงแรกที่สังคมจับตา หลังจากนั้นก็จะถูกมองข้าม
ขาดเจ้าภาพในการบูรณาการ หน่วยงานในประเทศไทยมีความทับซ้อนกันหลายหน่วยงาน พอมีการถอดบทเรียนและข้อเสนอแนะออกมา ทำให้ไม่มีใครเป็นเจ้าภาพหลักในการผลักดันให้เกิดการปรับปรุงอย่างจริงจัง ไม่มีการตามเรื่อง วัดผลการแก้ไขในระยะยาว จนปัญหาถูกลืมไปจากสังคม ส่วนในต่างประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา จะมีหน่วยงานอิสระทำการถอดบทเรียน มีข้อเสนอและมาตรการบังคับให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องต้องปฏิบัติตาม วัดผลการแก้ไข มุ่งเน้นไปที่มาตรการป้องกันไม่ให้เกิดเหตุซ้ำรอย
การบังคับใช้กฎหมายที่ไม่ต่อเนื่อง หลังจากเกิดเหตุการณ์ใหญ่ กระแสสังคมจะกดดันอย่างหนัก หน่วยงานต่าง ๆ จะตื่นตัวขึ้นมาทำมาตรการระยะสั้น พอเรื่องเงียบหายไปจากหน้าสื่อ การบังคับใช้กฎหมายที่เข้มงวดในช่วงแรกก็หย่อนยานลง ส่งผลให้ทัศนคติความเคยชินและความประมาทของผู้ใช้รถใช้ถนนก็กลับมาเป็นเหมือนเดิม
พฤติกรรมและความมักง่ายของผู้ใช้ถนน กฎหมายจราจร พ.ศ. 2522 กำหนดไว้ชัดเจนว่า ต้องจอดรถห่างจากทางรถไฟไม่ต่ำกว่า 5 เมตร แต่ในทางปฏิบัติ ผู้ใช้รถใช้ถนนมักจะเร่งรีบและขับเบียดแทรกกัน จนกลายเป็นความคุ้นชิน และไม่ได้มองว่าการจอดคร่อมรางรถไฟเป็นเรื่องผิดกฎหมาย ส่วนหนึ่งของปัญหานี้ก็มาจากการบังคับใช้กฎหมายที่ไม่ต่อเนื่องด้วยเช่นเดียวกัน
ตัวอย่างการถอดบทเรียนในญี่ปุ่น
หันไปมองที่ประเทศผู้ขึ้นชื่อในเรื่องความมีระเบียบวินัยอย่างญี่ปุ่น ก็เคยมีช่วงเวลาที่อุบัติเหตุและการเสียชีวิตกลายเป็นปัญหาระดับประเทศที่ต้องทำการถอดบทเรียนหาทางแก้ไขจนเป็นผลสำเร็จ เหตุการณ์ดังกล่าวได้รับการเปิดเผยโดย ดร.สมเกียรติ ตั้งกิจวานิชย์ ประธานสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ผ่าน คิดยกกำลัง 2 ทาง Thai PBS
ย้อนกลับไปเมื่อปี 1971 ที่จังหวัดไอจิ มีผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุมากกว่า 700 คนต่อปี ทำให้เกิดการถอดบทเรียนจนได้มาซึ่งแผนในการลดอุบัติเหตุและผู้เสียชีวิต ที่ประกอบไปด้วยขั้นตอน 4 ขั้นตอน ได้แก่ การวางแผนให้ดี การลงมือทำ การประเมินผล และการนำผลประเมินมาปรับปรุงเพื่อกลับไปวางแผนใหม่ ซึ่งต้องให้ความสำคัญและทำอย่างจริงจังในทุกขั้นตอน
วางแผน ลงมือ ประเมินผล ปรับปรุง เคล็ดลับการถอดบทเรียนแบบคนญี่ปุ่น
แผนจะถูกคิดค้นผ่านการใช้ข้อมูลและหลักฐาน มีการเก็บข้อมูลอย่างรอบด้านเพื่อวิเคราะห์หาจุดที่เกิดอุบัติเหตุบ่อยครั้ง และจุดที่มีความเสี่ยงสูง เช่น การใช้เทคโนโลยีตรวจจับความเร็วเพื่อให้ทราบว่าจุดใดที่คนมักจะขับรถเร็วเกินไป แผนงานของญี่ปุ่นจึงไม่ได้ตั้งขึ้นมาลอย ๆ แต่วางอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลจริง พร้อมลงพื้นที่จริงเพื่อศึกษาสาเหตุและพฤติกรรม สังเกตว่าทำไมอุบัติเหตุถึงเกิดขึ้น เช่น การไปดูบริเวณสามแยกหรือทางม้าลายที่รถควรจะต้องหยุดชะลอรถ แต่คนขับรถกลับไม่ยอมชะลอรถแม้จะมีป้ายเตือน เพื่อหาสาเหตุว่าเกิดจากการออกแบบถนนหรือเกิดจากคนมองป้ายไม่ชัด จนนำไปสู่การแก้ปัญหาให้ตรงจุด ด้วยการเปลี่ยนมาใช้วิธีทาสีแดงที่พื้นถนนตรงจุดที่ควรหยุด เพื่อให้ผู้ขับรถสังเกตเห็นได้ชัดเจน
หลังจากนั้นจะทำการประเมินผล ซึ่งในกรณีนี้พบว่าสัดส่วนรถที่ขับมาด้วยความเร็วสูง ลดลงจาก 52% เหลือเพียง 24% หากวิธีไหนทำแล้วได้ผลก็จะทำต่อไป แต่ถ้าไม่ได้ผลก็จะปรับเปลี่ยนหาวิธีใหม่ไปเรื่อย ๆ พร้อมบูรณาการความร่วมมือทุกภาคส่วน ทั้งรัฐบาลส่วนกลาง รัฐบาลท้องถิ่น ภาคธุรกิจ และภาคประชาสังคม โดยไม่ทำงานแบบแยกส่วนกัน รวมไปถึงใช้จุดเด่นเรื่องความมีวินัยของคนในชาติ และการยึดมั่นในหลักปฏิบัติของพนักงาน เสริมให้แผนการที่วางไว้มีความแข็งแรงมากยิ่งขึ้น
แผนการลดอุบัติเหตุสัมฤทธิ์ผลเป็นอย่างดี จากที่เคยมีผู้เสียชีวิตสูงถึง 700 คนต่อปี ลดลงเหลือเพียง 189 คนต่อปี และยังมีการตั้งเป้าหมายที่จะลดจำนวนลงอย่างต่อเนื่องในทุก ๆ ปี อีกด้วย บทเรียนสำคัญที่ทำให้ญี่ปุ่นประสบความสำเร็จคือ การมีข้อมูลอ้างอิงที่ชัดเจน การประเมินผลอย่างต่อเนื่อง และความร่วมมือที่แข็งแกร่ง
หันกลับมามองที่ประเทศไทย ท้ายที่สุดแล้วการถอดบทเรียนจากเหตุการณ์รถไฟชนรถเมล์ที่เกิดขึ้นจะไม่เห็นผลสำเร็จเป็นรูปธรรม ถ้าเราไม่บูรณาการรื้อโครงสร้างเชิงระบบ ไม่ร่วมมือกันทุกหน่วยงาน ไม่ยึดถือในหลักปฏิบัติอย่างเคร่งครัด ไม่สร้างวินัยทางจราจร ไม่บังคับใช้กฎหมายอย่างจริงจัง ตราบใดที่หนทางแก้ไขยังเต็มไปด้วยช่องโหว่ ต่อให้ถอดบทเรียนอีกกี่ครั้ง ปลายทางของจุดหมายที่ได้ตั้งไว้ก็คงไม่มีวันเกิดขึ้นได้จริง
ติดตามอ่านเนื้อหาเพิ่มเติม
