หออภิบาลทารกแรกเกิด หรือ NICU คือพื้นที่ที่ทุกการตัดสินใจอาจหมายถึงความเป็นความตาย แต่เมื่อเกิดการติดเชื้อ อาการทรุดลง หรือภาวะแทรกซ้อนรุนแรง คำถามสำคัญคือ สิ่งเหล่านี้เป็นความเสี่ยงที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ของทารกซึ่งมีร่างกายเปราะบางอยู่แล้ว หรือเป็นผลจากความหละหลวมของระบบรักษาพยาบาล บทวิเคราะห์นี้ชวนสำรวจเส้นแบ่งที่ไม่เคยชัดเจน ระหว่างข้อจำกัดทางการแพทย์ ความผิดพลาดของมนุษย์ และความรับผิดชอบของสถาบันที่รับฝากชีวิตเล็กที่สุดเอาไว้
สืบเนื่องมาจากกรณีที่โรงพยาบาลอ่างทอง ล้มเหลวในการรักษามาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ (Infection Prevention and Control) ภายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตแรกเกิดหรือที่เรียกว่า “NICU” หรือ “Neonatal Intensive Care Unit” ซึ่งเทียบเท่ากับหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตสำหรับผู้ใหญ่หรือ ICU
ความล้มเหลวดังกล่าวถือเป็นประเด็นที่มีความเสี่ยงสูงอย่างยิ่ง เนื่องจาก NICU เป็นหน่วยการพยาบาลที่สำคัญต่อการอยู่รอดของทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต เช่น ทารกคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่าเกณฑ์ หรือทารกที่มีความผิดปกติทางร่างกายตั้งแต่กำเนิด ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มีระบบภูมิคุ้มกันที่ยังพัฒนาไม่เต็มที่ ทำให้ไวต่อการรับเชื้อโรคจากสิ่งแวดล้อมภายนอกได้ง่ายกว่าคนปกติหลายเท่า ดังนั้นหนึ่งในมาตรการที่สำคัญที่สุดคือการป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อภายใน NICU
ภาพประกอบแสดงเด็กทารกแรกเกิดใน NICU
กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ได้นิยามคำว่า “ทารกแรกเกิด” หมายถึง ทารกที่คลอดออกมามีน้ำหนักมากกว่าหรือเท่ากับ 500 กรัม และมีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 28 วัน ปัจจุบันจากรายงานการตรวจราชการโดย สธ. คาดการณ์ว่าอัตราการเสียชีวิตในทารกแรกเกิดน่าจะเป็น การคลอดก่อนกำหนด ความดันเลือดในปอดสูง ภาวะความดันหลอดเลือดแดงปอดสูงในทารกแรกเกิด (persistent pulmonary hypertension of the newborn: PPHN) และการขาดอากาศหายใจหลังคลอด (birth asphyxia)
รายงานการวิจัยโดยแพทย์หญิงจุฑาทิพย์ อุดมทรัพย์ ปี 2021 ระบุว่าสาเหตุการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดในโรงพยาบาลชัยภูมิ ซึ่งเป็นโรงพยาบาลศูนย์ ระหว่างปี 2012–2019 คือ การติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด (neonatal mortality rate หรือ NMR) ถึง 40.52% และพบว่าทารกแรกเกิดที่มีอายุต่ำกว่า 72 ชั่วโมง มีแนวโน้มที่จะติดเชื้อมากขึ้น นอกจากนี้ เกือบครึ่ง (46.7%) ของทารกแรกเกิดจะเสียชีวิตก่อนอายุครบ 72 ชั่วโมง จากทุกสาเหตุรวมกัน (all-cause mortality)
รายงานเบื้องต้น (Preprint) ในปี 2024 ของ ดร.พญ.ผกาพรรณ เกียรติชูสกุล ได้ระบุ NMR จากฐานข้อมูลทั่วประเทศไว้ที่ราว 12.3% ซึ่งแสดงให้เห็นว่า NMR จากการติดเชื้อมีแนวโน้มลดลง แต่รายงานระบุว่ายังมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญของ NMR ระหว่างภูมิภาคในประเทศไทย ซึ่งระบุว่ายังมีช่องว่างทางด้านมาตรฐานระหว่างโรงพยาบาล ซึ่งอาจทำให้ NMR ของแต่ละโรงพยาบาลแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง
จากการศึกษาเหล่านี้เราจะสามารถสรุปสั้น ๆ ได้ดังนี้
1. การติดเชื้อในทารกแรกเกิด (early neonatal sepsis) เป็นหนึ่งในสาเหตุการเสียชีวิตหลักในเด็กแรกเกิด
2. ทารกแรกเกิดที่เสียชีวิตส่วนใหญ่มักจะเสียชีวิตภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิด
3. มาตรฐานการรักษาและการดูแลทารกแรกเกิดใน NICU ยังแตกต่างกันไปตามแต่ละโรงพยาบาล เพราะอาจมีความเข้มงวด (stringent enforcement) ที่แตกต่างกัน
ภาพแสดงตู้อบหรือ Incubator ซึ่งใช้ในการรักษาอุณหภูมิของทารก เครื่องมือวัดสัญญาณชีพ และเครื่องควบคุมเครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นอุปกรณ์หลักที่มีการใช้งานใน NICU
การติดเชื้อภายในโรงพยาบาล (healthcare-associated infections หรือ HAIs) นั้นมีโอกาสเกิดขึ้นได้ง่ายใน NICU เนื่องจากผู้ป่วยซึ่งเป็นเด็กทารกแรกเกิดมีภูมิคุ้มกันที่เปราะบางกว่าเด็กทารกทั่วไป มาตรฐานและระเบียบวิธีปฏิบัติภายใน NICU จึงจะต้องเข้มงวดในด้านการป้องกันการติดเชื้ออยู่เสมอ เช่น
- การมีชุดสวมใส่ป้องกันส่วนตัว (personal protective equipment หรือ PPE) แยกกันระหว่างหอผู้ป่วยทั่วไปและหอ NICU รวมถึงการมี PPE เพิ่มเติม เช่น รองเท้าฆ่าเชื้อ
- การล้างมือก่อนเข้า NICU
- การห้ามนำอาหารมารับประทานใน NICU
- การควบคุมการเข้าออกของบุคคลภายนอก
จากเวชระเบียนผู้ป่วยจากรายงานข่าว พบว่ามารดามีภาวะเบาหวาน (maternal diabetes mellitus) ซึ่งเป็นสาเหตุหนุนโรค (co-morbidity) และผู้ป่วยมีภาวะคลอดก่อนกำหนด 36 สัปดาห์ เป็นเหตุให้มีปัญหาด้านการหายใจหลังคลอด ทำให้ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงอย่างต่อเนื่องจากภาวะระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลันและความดันในปอดสูง มีค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดเหลือเพียง 76% ตามรายงานของแพทย์ นอกจากนี้ยัง “สงสัย” การติดเชื้อภายในกระแสเลือดและอาจมีภาวะช็อก (septic shock)
ภาพ X-ray ปอดซึ่งแสดงให้เห็นภาวะขาดสารลดแรงตึงผิว หรือ Surfactant Deficiency Disorder ในทารก ทำให้ปอดไม่สามารถแลกเปลี่ยนแก๊สได้อย่างมีประสิทธิภาพ หมายเหตุ ไม่ใช่ภาพของเคสซึ่งเป็นประเด็น
หลักฐานทางการวิจัยจากเมิ่ง หยาง (Meng Yang) และคณะพบว่า ทารกแรกเกิดที่มารดามีภาวะเบาหวาน (gestational diabetes mellitus) มักนำไปสู่ความผิดปกติในด้านการทำงานของปอด
โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามารดามีน้ำตาลในเลือดสูง เนื่องจากทารกต้องผลิตอินซูลินออกมาในปริมาณมากเพื่อควบคุมสมดุลน้ำตาล ทำให้เกิดภาวะอินซูลินในเลือดสูง (hyperinsulinemia) ซึ่งขัดขวางการสร้างสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ในปอดที่ใช้ในการป้องกันไม่ให้ถุงลมแฟบ จึงทำให้ปอดอ่อนแอกว่าปกติมาก และไม่พร้อมสำหรับการหายใจด้วยตนเอง
ดังนั้น เมื่อทารกคลอดก่อนกำเนิดที่ 36 สัปดาห์ ปอดของทารกจึงไม่สามารถหายใจได้เองเนื่องจากยังไม่สมบูรณ์ดี (lung immaturity) และอาการยังทรุดลงกว่าเดิม (Exacerbation) จากภาวะขาดสารลดแรงตึงผิว จึงเกิดภาวะปอดล้มเหลวทันทีหลังคลอดและต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (infant respiratory distress syndrome หรือ surfactant deficiency disorder) ระดับออกซิเจนต่ำลงถึงขึ้นวิกฤต (hypoxia) นำไปสู่การหดตัวอย่างรุนแรงของเส้นเลือดเนื่องจากการขาดออกซิเจน (hypoxic pulmonary vasoconstriction) ซึ่งเป็นกลไกการป้องกันตัวเองของปอดเพื่อเปลี่ยนทิศทางการไหลของเลือดไปยังปอดข้างที่แข็งแรง แต่เมื่อปอดทั้งสองข้างผิดปกติ ทำให้หลอดเลือดของปอดทั้งสองข้างหดตัว และนำไปสู่ความดันในเส้นเลือดปอดที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง (ภาวะ PPNH) ทำให้หัวใจห้องขวาต้องเต้นแรงกว่าปกติมากเพื่อเอาชนะแรงดัน (afterload) ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจห้องขวาล้มเหลว (right-sided heart failure) หรืออาจทำให้ลิ้นหัวใจรั่ว (tricuspid insufficiency) และนำไปสู่ระบบหัวใจและปอดล้มเหลว
เครื่องช่วยหายใจความถี่สูง (high-frequency ventilator) ซึ่งมักใช้งานในทารกแรกเกิด เนื่องจากมีอัตราการหายใจที่สูงแต่ปริมาตรอากาศที่น้อย ภาพจาก wikicommons
การใช้เครื่องหายใจเป็นที่ทราบกันดีในวงการแพทย์ว่าเป็นหนึ่งในช่องทางหลักซึ่งก่อให้เกิดการติดเชื้อได้ โดยเฉพาะในทารกที่มี ภาวะแทรกซ้อน (complications) อยู่แล้ว และในที่สุดก็นำไปสู่การติดเชื้อในกระแสเลือดและช็อก สุดท้ายจึงเกิดภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายอวัยวะ (multiple organ failure) และเสียชีวิต
จากการดำเนินโรคตามลำดับข้างต้น จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสะสมขั้นวิกฤตจากภาวะทางกายภาพเดิมที่รุนแรงอยู่แล้ว อย่างไรก็ดี ในประเด็นข้อสงสัยเรื่องการติดเชื้อในกระแสเลือด เนื่องจากรายงานได้ระบุว่าเป็นการ “สงสัย” การติดเชื้อในกระแสเลือด (suspected sepsis) และไม่ได้มีผลตรวจเพาะเชื้อจากเลือด (blood culture) จึงไม่สามารถระบุได้อย่างเต็มร้อยว่าการจัดเลี้ยงของเจ้าหน้าที่เป็นสาเหตุทางตรงที่ทำให้เกิดการติดเชื้อจนเสียชีวิต และถึงแม้มีผลเพาะเชื้อเป็นบวก การติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นความเสี่ยงของการรักษาที่เกิดขึ้นได้เองตามธรรมชาติ การจัดเลี้ยงใน NICU ถือเป็นการละเมิดระเบียบวิธีปฏิบัติที่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อจริง แต่เป็นไปไม่ได้เลยที่จะพิสูจน์ว่า “เป็นเพราะมีการจัดเลี้ยงใน NICU ทารกจึงติดเชื้อเสียชีวิต” และไม่สามารถพิสูจน์ได้เช่นกันว่า “หากไม่มีการจัดเลี้ยงใน NICU ทารกก็คงไม่ติดเชื้อเสียชีวิต” เนื่องจากการติดเชื้อมีหลายปัจจัยเสี่ยง แนวทางปฏิบัติจึงเป็นการลดความเสี่ยงให้มากที่สุด (sterile practices) เพื่อป้องกันข้อกังขาดังในเหตุการณ์ปัจจุบัน
ในแง่การแพทย์ การเสียชีวิตของผู้ป่วยจึงมีปัจจัยหลักมาจากการดำเนินโรคของภาวะปอดและระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวขั้นวิกฤตที่เป็นอยู่เดิม และอาจมีการติดเชื้อในกระแสเลือดด้วย ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้แม้มีมาตรการป้องกันที่ดี เป็นความเสี่ยงตามปกติในการรักษาและหัตถการที่มีการรุกล้ำร่างกาย (invasive procedure) เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจ การเปิดเส้น ให้ยาทางหลอดเลือดดำใหญ่ที่แขน เป็นต้น
แม้จะยังไม่มีรายงานผลการสอบสวนออกมาจากทางโรงพยาบาล แต่มีความเป็นไปได้สูงว่าผลการสอบสวนจะระบุว่าการจัดเลี้ยงภายใน NICU ไม่ได้เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของทารก เนื่องจากพิสูจน์ได้ยากมากในทางการแพทย์ รวมถึงสาเหตุของการเสียชีวิตสอดคล้องกับการดำเนินโรคตามที่แพทย์ระบุ
แต่ในแง่ของการบริหารแล้ว ทารกแรกเกิดในภาวะวิกฤตควรมีสิทธิ์ที่จะได้รับการดูแลภายใต้สภาพแวดล้อมที่ปลอดเชื้อตามมาตรฐานสูงสุด (standard of care) ที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด การละเมิดแนวทางปฏิบัติโดยการจัดเลี้ยงในพื้นที่ควบคุม (sterile zone) ถือเป็นการตัดลดทอนมาตรการปกป้องผู้ป่วย (breach of duty) และสร้างความเสี่ยงโดยมิชอบ แม้จะไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าการละเมิดนี้เป็นสาเหตุโดยตรง (proximate cause) ของการเสียชีวิตเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนเดิมอยู่แล้ว แต่พฤติกรรมดังกล่าวทำให้สถานพยาบาลตกอยู่ในความเสี่ยงด้านสิทธิผู้ป่วย และยังเป็นการบ่อนทำลายวัฒนธรรมความปลอดภัย (safety culture) ของหน่วยงานวิกฤตที่ไม่สมควรอย่างยิ่ง
หมายเหตุ: บทความนี้เป็นบทวิเคราะห์ประกอบความคิดเห็นของผู้เรียบเรียงแต่เพียงผู้เดียว และมิได้เกี่ยวข้องกับสังกัดของผู้เรียบเรียง
เรียบเรียงโดย : โชติทิวัตถ์ จิตต์ประสงค์
นักศึกษาปริญญาเอกและนักวิจัยด้านไวรัสวิทยา
ภาควิชาจุลชีววิทยา ภูมิคุ้มกันวิทยา และโรคติดเชื้อ (MIID)
มหาวิทยาลัยเพอร์ดู สหรัฐอเมริกา
อัปเดตข้อมูลแวดวงวิทยาศาสตร์ เทคโนโลยี รู้ทันโลกไอที และโซเชียลฯ ในรูปแบบ Audio จาก AI เสียงผู้ประกาศของไทยพีบีเอส ได้ที่ Thai PBS
“รอบรู้ ดูกระแส ก้าวทันโลก” ไปกับ Thai PBS Sci & Tech
