เข้าสู่ระบบ
รศ.ดร.ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี
ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา เราได้ยินข่าว แพทย์หลายคนลาออกจากโรงพยาบาลพร้อมกัน ปัจจัยสำคัญคือจำนวนแพทย์ที่ไม่สอดคล้องกับจำนวนคนไข้ โดยเฉพาะในโรงพยาบาลรัฐที่อยู่ห่างไกล ทำให้แพทย์ต้องทำงานแทบไม่มีเวลาพัก นอกจากการรักษาคนไข้แล้ว พวกเขายังต้องดูแลเอกสารต่าง ๆ และในบางแห่ง หมออินเทิร์นซึ่งเป็นรุ่นน้อง ยังเผชิญเงื่อนไขระบบอาวุโสและลำดับชั้นในการทำงานที่ทำให้ภาระงานต่าง ๆ มากขึ้นเกินกว่างานประจำ
ปัญหาเหล่านี้ไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่เป็นวงจรที่วนซ้ำกลับมาเรื่อย ๆ จนกลายเป็นปัญหาเชิงโครงสร้างที่ฝังลึกในระบบสาธารณสุขไทย
เมื่อทั้งชั่วโมงการทำงานมากเกินไป บุคลากรไม่เพียงพอ และค่าตอบแทนไม่สอดคล้องกับภาระงาน หมออินเทิร์นจำนวนไม่น้อยจึงตัดสินใจลาออก ในบทความนี้จะชวนมองถึงปัญหาอีกด้านนอกจากปัญหาด้านการจัดการสวัสดิการ และกำลังคนแล้วก็ยังมี ปัญหาเชิงโครงสร้างที่ซ่อนอยู่และไม่ค่อยถูกพูดถึงในวงกว้าง หนึ่งในนั้นคือปรากฏการณ์ “Supply Induced Demand” ในระบบเอกชน ที่กำลังส่งผลกระทบต่อการกระจายตัวของบุคลากรทางการแพทย์และคุณภาพการให้บริการในภาพรวม
Supply Induced Demand หรือในภาษาไทยอาจเรียกว่า “อุปสงค์ที่ถูกปั่นโดยผู้ให้บริการ” หรือ “การสร้างความต้องการโดยผู้ให้บริการ” ในบริบทของการแพทย์ เกิดขึ้นเมื่อผู้ให้บริการทางการแพทย์มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจของผู้ป่วยในการเลือกรับบริการ เนื่องจากผู้ป่วยมีข้อมูลน้อยกว่าผู้ให้บริการ แพทย์หรือโรงพยาบาลจึงสามารถชักจูงหรือแนะนำให้ผู้ป่วยใช้บริการที่อาจไม่จำเป็นหรือเกินความต้องการที่แท้จริง โดยเฉพาะในระบบที่ผู้ให้บริการได้รับผลตอบแทนตามปริมาณการให้บริการ
ปัญหาหลักที่เราเห็นชัดเจน คือการที่โรงพยาบาลเอกชนสามารถดึงดูดบุคลากรทางการแพทย์จากภาครัฐด้วยค่าตอบแทนที่สูงกว่า โดยเฉพาะแพทย์เฉพาะทางที่สร้างรายได้ให้โรงพยาบาลมาก เช่น ศัลยแพทย์ แพทย์ด้านความงาม และแพทย์เฉพาะทางอื่น ๆ ตัวอย่างที่ชัดเจนที่ผู้เขียนได้รับข้อมูลมาคือกรณีผู้ป่วยชาวตะวันออกกลางที่มีภาวะเบาหวานไม่ได้รับการควบคุมที่ดี จนเกิดภาวะ erectile dysfunction มารับการรักษาในประเทศไทย แม้แพทย์ผู้ประเมินจะแนะนำให้ควบคุมระดับน้ำตาลให้ดีก่อนการผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แต่ในที่สุดก็ยังมีการดำเนินการผ่าตัดซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูงถึงเกือบสองแสนบาท นี่เป็นตัวอย่างที่แสดงให้เห็นว่าระบบแรงจูงใจในภาคเอกชนอาจส่งผลต่อการตัดสินใจทางการแพทย์ในบางกรณี
ในปัจจุบัน โรงพยาบาลเอกชนของไทยมีแนวโน้มที่จะเน้นกลุ่มลูกค้าต่างชาติมากขึ้น มุ่งให้บริการเฉพาะทาง เช่น การเสริมความงามและการดูแลระยะยาว รวมถึงขยายไปยังหัวเมืองมากขึ้น เรายังพบว่ามีการสร้างเครือข่ายธุรกิจที่เป็นตัวกลางในการนำผู้ป่วยจากต่างประเทศ โดยเฉพาะจากประเทศในตะวันออกกลางมารับการรักษาในประเทศไทย แม้จะสร้างรายได้ให้กับประเทศ แต่ก็มีคำถามเกี่ยวกับจริยธรรม และผลกระทบต่อการเข้าถึงบริการของคนไทย
ในขณะที่ผู้ป่วยต่างชาติและผู้มีฐานะสามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่มีคุณภาพสูงได้ ประชาชนทั่วไปกลับเผชิญกับข้อจำกัด ดังกรณีของการทำ Microwave ablation คือการรักษาโดยการใช้คลื่นไมโครเวฟพลังงานสูงเพื่อทำลายเนื้อเยื่อที่ผิดปกติ โดยเฉพาะเนื้องอกหรือมะเร็ง มีค่าหมอถึง 60,000 บาท แต่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้เบิกได้เพียง 3,000 บาท ลักษณะนี้จึงสะท้อนความไม่สมดุล เช่น สปสช.อาจจ่ายน้อยไป แต่สถานบริการเอกชนสามารถเรียกเก็บค่าบริการที่สูงลิบลิ่ว ก็ย่อมทำลายระบบนิเวศน์ในภาพรวมของค่ารักษาพยาบาล
ปัญหาที่น่าสนใจอีกประการคือการที่แม้จะมีการเพิ่มการผลิตบุคลากรทางการแพทย์ แต่ปัญหาการขาดแคลนก็ยังคงอยู่ เนื่องจากภาคเอกชนมีการขยายตัวไปพร้อม ๆ กับการเพิ่มขึ้นของจำนวนบุคลากร เกิดเป็นวงจรที่ “ผลิตหมอมา ออกไปเอกชน เอกชนก็แค่โตมารับหมอ ขยายไปเรื่อย ๆ” ทำให้ไม่ว่าจะผลิตบุคลากรเพิ่มมากเพียงใด ก็ยังไม่เพียงพอต่อความต้องการของระบบ
อีกประเด็นที่น่าสนใจคือความขัดแย้งในการกำหนดนโยบายสาธารณสุข ในด้านหนึ่ง มีการยืนยันว่าการดูแลสุขภาพเป็นสิทธิขั้นพื้นฐาน แต่ในขณะเดียวกันก็มีการเรียกร้องให้ไม่ใช้งานบุคลากรทางการแพทย์มากเกินไป แม้ว่าหลักการทั้งสองจะไม่ขัดแย้งกันในทางทฤษฎี แต่ในทางปฏิบัติ ยังไม่มีประเทศใดในโลกที่สามารถทำทั้งสองอย่างได้โดยไม่เกิดปัญหา ไม่ว่าจะเป็นคิวยาวสำหรับผู้ป่วย หรือภาระงานที่มากเกินไปสำหรับบุคลากรทางการแพทย์
เมื่อพูดถึงระบบสาธารณสุขในประเทศไทย บทสนทนาและนโยบายมักมุ่งเน้นไปที่สิทธิการรักษาพยาบาลที่ประชาชนได้รับจากรัฐ ไม่ว่าจะเป็นบัตรทอง ประกันสังคม หรือสวัสดิการข้าราชการ แต่สิ่งที่มักถูกมองข้ามคือค่าใช้จ่ายที่ประชาชนต้องจ่ายเองในโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งมีมูลค่ามหาศาล และเติบโตต่อเนื่อง
โรงพยาบาลเอกชนในไทยมีการค้ากำไรอย่างต่อเนื่องและเติบโตสูง โดยเฉพาะกลุ่มที่จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์ซึ่งต้องสร้างผลตอบแทนให้ผู้ถือหุ้น สิ่งนี้นำไปสู่ความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ และเป็นปัจจัยผลักดันให้เกิด Supply Induced Demand ค่าใช้จ่ายสุขภาพที่ประชาชนจ่ายเองนี้ไม่ได้อยู่ภายใต้การควบคุมราคาที่เข้มงวด ทำให้โรงพยาบาลเอกชนมีอิสระในการกำหนดราคาและสร้างกำไรสูง ขณะที่คนที่มีกำลังจ่ายจำกัดต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นเรื่อย ๆ หรือเลือกไม่รับการรักษาเพราะปัญหาการเงิน การที่ผู้ให้บริการสามารถชักจูงให้ผู้ป่วยใช้บริการเกินจำเป็น ยิ่งทำให้ค่าใช้จ่ายที่ประชาชนต้องจ่ายเองสูงขึ้น โดยไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้น
ในฐานะกรรมการบอร์ดประกันสังคม แม้จะไม่ได้ดูแลเรื่องสิทธิการรักษาพยาบาลโดยตรง แต่เราได้มีส่วนร่วมในการอนุมัติรายการค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมาก หากวิเคราะห์สัดส่วนการใช้เงินหลายพันล้านบาทที่เพิ่มเข้าไปในระบบ ส่วนใหญ่แล้วเป็นไปเพื่ออุดหนุนเรื่องอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ซึ่งสูงกว่าเงินเฟ้อทั่วไปมาก และเพื่อเพิ่มความสามารถในการแข่งขันได้ของโรงพยาบาลในระบบ
สิ่งที่น่ากังวลคือ ยากที่จะประเมินได้ว่าบุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติงานหน้างานจริงหรือผู้ใช้บริการเอง ได้รับประโยชน์จากการเพิ่มงบประมาณเหล่านี้มากน้อยเพียงใด ปัญหานี้ไม่ได้จำกัดอยู่เพียงในระบบประกันสังคมเท่านั้น แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็กำลังเผชิญความท้าทายในลักษณะที่คล้ายคลึงกัน
การประเมินประสิทธิภาพของการใช้งบประมาณด้านสาธารณสุขจึงเป็นประเด็นสำคัญที่ต้องได้รับการติดตามและวิเคราะห์อย่างเป็นระบบ เพื่อให้มั่นใจว่าการลงทุนในระบบสาธารณสุขตอบโจทย์ทุกฝ่าย โดยเฉพาะผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานหนักในระบบ
เมื่อพิจารณาทางออกของปัญหาเชิงโครงสร้างในระบบสาธารณสุขไทย ระบบสาธารณสุขของประเทศญี่ปุ่นถือเป็นกรณีศึกษาที่น่าสนใจอย่างยิ่ง ญี่ปุ่นมีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีประสิทธิภาพสูง และสามารถจัดการกับปัญหา Supply Induced Demand ได้อย่างน่าสนใจ
หัวใจสำคัญของระบบญี่ปุ่น คือการใช้ระบบบัญชีค่าบริการทางการแพทย์เพียงชุดเดียว (Single fee schedule) สำหรับทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชน โดยมีองค์กรกลางคือ Central Social Insurance Medical Council หรือที่เรียกว่า “Chuikyo” เป็นผู้กำหนดอัตราค่าบริการทางการแพทย์ทั้งหมด ในระบบนี้ โรงพยาบาลรัฐและเอกชนได้รับค่าตอบแทนในอัตราเดียวกันสำหรับบริการเดียวกัน โดยไม่มีการเลือกปฏิบัติ แพทย์แต่ละสาขาก็ได้รับค่าตอบแทนที่ใกล้เคียงกัน ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ทั่วไป ศัลยแพทย์ หรือแพทย์เฉพาะทางอื่น ๆ นอกจากนี้ ยังมีการทบทวนและปรับปรุงอัตราค่าบริการทุก 2 ปี เพื่อให้สอดคล้องกับสถานการณ์ทางเศรษฐกิจและการพัฒนาทางการแพทย์
นอกจากระบบบัญชีค่าบริการชุดเดียวแล้ว ญี่ปุ่นยังมีกลไกสำคัญในการควบคุม Supply Induced Demand อีกหลายประการ ประการแรกคือการมีองค์กรเฉพาะที่ทำหน้าที่ตรวจสอบข้อเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลอย่างเข้มงวด หากพบว่ามีการให้บริการที่ไม่จำเป็นหรือไม่เหมาะสม จะมีการปฏิเสธการจ่ายเงินและมีบทลงโทษ ประการที่สองคือการใช้ระบบผสมผสานระหว่างการจ่ายตามบริการกับการจ่ายตามกลุ่มโรค ซึ่งช่วยลดแรงจูงใจในการให้บริการเกินความจำเป็น ประการที่สามคือรัฐบาลญี่ปุ่นมีนโยบายที่เข้มงวดในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ เช่น การกำหนดเพดานค่าใช้จ่ายรายปี และการสนับสนุนการใช้ยาสามัญ และประการสุดท้ายคือการส่งเสริมการตรวจสุขภาพประจำปีและการดูแลสุขภาพเชิงป้องกัน เพื่อลดความจำเป็นในการรักษาที่ซับซ้อนและมีค่าใช้จ่ายสูง
ระบบสาธารณสุขของญี่ปุ่นได้สร้างผลลัพธ์ที่น่าประทับใจหลายประการ เนื่องจากไม่มีความแตกต่างด้านค่าตอบแทนระหว่างโรงพยาบาลรัฐและเอกชน บุคลากรทางการแพทย์จึงกระจายตัวอยู่ในทั้งสองระบบอย่างสมดุล แพทย์ไม่มีแรงจูงใจที่จะเลือกเรียนเฉพาะบางสาขาที่ทำรายได้สูง ทำให้มีแพทย์กระจายตัวในทุกสาขาอย่างเหมาะสม ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างเท่าเทียม ไม่ว่าจะเลือกรับบริการที่โรงพยาบาลรัฐหรือเอกชน มาตรฐานการรักษามีความสม่ำเสมอทั่วทั้งประเทศ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเมืองหรือสถานพยาบาลในพื้นที่ห่างไกล และแม้จะมีประชากรสูงอายุจำนวนมาก แต่ญี่ปุ่นสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพให้อยู่ในระดับที่สมเหตุสมผล
ระบบของญี่ปุ่นอาจไม่สามารถนำมาใช้ในประเทศไทยได้ทั้งหมด เนื่องจากความแตกต่างทางเศรษฐกิจ สังคม และวัฒนธรรม แต่มีหลักการสำคัญที่สามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้ ประเทศไทยควรพิจารณาการปรับระบบค่าตอบแทนเพื่อลดช่องว่างระหว่างโรงพยาบาลรัฐและเอกชน ซึ่งจะช่วยลดแรงจูงใจในการเคลื่อนย้ายบุคลากร ควรสร้างความสมดุลของค่าตอบแทนแพทย์เฉพาะทางให้แพทย์สาขาต่าง ๆ ได้รับผลตอบแทนที่เหมาะสมและใกล้เคียงกัน เพื่อลดปัญหาการกระจุกตัวในบางสาขา ควรเพิ่มประสิทธิภาพการตรวจสอบการเบิกจ่ายโดยพัฒนาระบบการตรวจสอบข้อเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อป้องกันการให้บริการเกินความจำเป็น และควรส่งเสริมการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันด้วยการลงทุนในระบบการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันและระบบแพทย์ปฐมภูมิที่เข้มแข็ง เพื่อลดภาระงานในโรงพยาบาลขนาดใหญ่
การนำหลักการเหล่านี้มาปรับใช้อย่างเหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย อาจช่วยแก้ไขปัญหา Supply Induced Demand และความไม่สมดุลของบุคลากรทางการแพทย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
ปัญหา Supply Induced Demand ในระบบสาธารณสุขไทยเป็นประเด็นเชิงโครงสร้างที่ต้องการการแก้ไขในระดับนโยบาย ไม่ใช่แค่การเพิ่มจำนวนบุคลากรทางการแพทย์หรือการเพิ่มงบประมาณเพียงอย่างเดียว การเพิ่มงบประมาณเข้าสู่ระบบโดยไม่มีการปฏิรูปโครงสร้างแรงจูงใจและกลไกการจัดสรรทรัพยากร อาจเป็นเพียงการแก้ปัญหาที่ปลายเหตุและไม่ยั่งยืน เห็นได้จากการที่เงินจำนวนมากถูกนำไปใช้เพื่ออุดหนุนเงินเฟ้อทางการแพทย์มากกว่าการพัฒนาคุณภาพบริการหรือการสนับสนุนบุคลากรหน้างาน
การปฏิรูประบบค่าตอบแทนและแรงจูงใจในระบบสาธารณสุข โดยเฉพาะการลดช่องว่างระหว่างภาครัฐและเอกชน อาจเป็นทางออกสำคัญในการแก้ไขปัญหานี้ โมเดลของญี่ปุ่นที่มีบัญชีค่าบริการชุดเดียวสำหรับทั้งระบบ อาจเป็นกรณีศึกษาที่น่าสนใจสำหรับประเทศไทย ท้ายที่สุด การสร้างสมดุลระหว่างการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชน การพัฒนาอุตสาหกรรมการท่องเที่ยวเชิงการแพทย์ และการดูแลบุคลากรทางการแพทย์ เป็นโจทย์สำคัญที่ผู้กำหนดนโยบายต้องพิจารณาอย่างรอบด้าน และต้องมีระบบการติดตามประเมินผลที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้มั่นใจว่า งบประมาณที่เพิ่มขึ้นส่งผลต่อการพัฒนาคุณภาพบริการอย่างแท้จริง
ชาวสังคมนิยมประชาธิปไตย ผู้ปรารถนาให้รัฐสวัสดิการเป็นเรื่องพื้นฐานที่ทุกคนสามารถพูดถึง อธิบายและเรียกร้องได้
เรามักจะใช้เวลาส่วนใหญ่กับงานศิลปะ ไม่ว่าจะเป็นวาดรูปสีน้ำ ออกแบบกราฟิก เพราะศิลปะทำให้เรารู้จักตีความสิ่งใด สิ่งหนึ่งด้วยความละเอียดอ่อน
