เข้าสู่ระบบ
จาก 30 บาทรักษาทุกโรค สู่ “30 บาทรักษาทุกที่” ภายใต้การนำของรัฐบาลแพทองธาร “เพราะ 30 บาทรักษาทุกโรค ถือเป็นความภาคภูมิใจสูงสุดในฐานะรัฐบาล” แพทองธาร ชินวัตร นายกรัฐมนตรี กล่าวหลังดำรงตำแหน่งในเดือนแรกถึงความฝันในการทำให้ 30 บาทรักษาทุกที่ให้เป็นจริงในสังคมไทย De/Code ชวนคนแวดวงสาธารณสุขเช็คอาการทางสังคมความจริงที่ยังซุกซ่อนอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพพร้อม ๆ กับการตรวจสุขภาพทางการเงินของโรงพยาบาล ความท้าทายสำคัญที่ สปสช. ต้องดำเนินการควบคู่ไปกับการป้องกันโรค
ภาพโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก มีเตียงรองรับผู้ป่วยจำนวน 40 เตียง แต่มีผู้ป่วยแวะเวียนเข้ามารักษาต่อวันกว่า 500 ราย เป็นคำบรรยายที่นายแพทย์สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสะบ้าย้อยอธิบายถึงสถานการณ์ที่บุคลากรต้องพบเจอในหนึ่งวัน และวันนี้เป็นหนึ่งในโรงพยาบาลที่ขาดสภาพคล่องทางการเงินจาก 236 แห่ง ในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขจำนวน 902 แห่ง จากยอดหนี้สะสมที่แบกรับอยู่ 20 ล้านบาท
ผู้ป่วยที่มาเข้ารับการรักษา 85 เปอร์เซ็นล้วนเป็นผู้ป่วยที่ใช้สิทธิบัตรทองในการค่ารักษา ทางโรงพยาบาลต้องดำเนินการเบิกจ่ายกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีการกำหนดอัตราค่ารักษารายหัวของผู้ป่วย จะแตกต่างจากผู้ป่วยที่ใช้สวัสดิการข้าราชการและประกันสังคม เบิกจ่ายกับกรมบัญชีกลาง ที่โรงพยาบาลจะได้รับเงินอุดหนุนตามจำนวนการรักษาจริง การดูสถานภาพทางการเงินของแต่ละโรงพยาบาล จึงต้องมองจำนวนผู้ป่วยทั้งสามส่วนไปพร้อมกัน
คุณหมอสุภัทรอธิบายเส้นทางการเงินของโรงพยาบาลรัฐว่า ในด้านของรายรับ สาธารณสุขอ้างอิงค่ารักษาพยาบาลจากกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม แปลงผลเป็นคะแนน DRG คำนวณจากค่าเฉลี่ยระยะเวลาในการพักรักษาตัว ปริมาณเวชภัณฑ์ที่ใช้ในการรักษา เป็นราคาที่โรงพยาบาลควรได้จากการรักษา ส่วนราคาที่ได้จริง คือเงินที่ได้รับการเบิกจ่ายจาก สปสช. และกรมบัญชีกลาง
การเบิกจ่ายเงินทั้ง 4 ส่วนของ สปสช. คือ ค่ารักษาผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในบัตรทอง เงินส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โครงการบริการประชาชน มีงบประมาณปลายปิดหนึ่งก้อนที่ สปสช. ต้องจัดสรรคือค่ารักษาผู้ป่วยใน ซึ่งทางโรงพยาบาลไม่ได้รับตามค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง เป็นผลให้เกิดหนี้สะสมโดยเฉพาะในโรงพยาบาลที่มีอัตราผู้ป่วยบัตรทองสูง
“งบผู้ป่วยในเป็นเงินก้อนเดียว ในแต่ละปี สปสช. จะประมาณการณ์ไว้ ยิ่งคนไข้นอนโรงพยาบาลมาก เคลมค่ารักษาเยอะ ค่าหัวต่อหน่วยยิ่งน้อยลง”
งบเบิกจ่ายผู้ป่วยใน 8,350 บาทต่อหน่วย จึงเป็นตัวเลขที่ “ไม่เคยแน่นอน” ในมุมมองของคุณหมอสุภัทร เพราะในช่วงเวลาที่งบประมาณผู้ป่วยมีเพียงพอ โรงพยาบาลก็ได้รับการเบิกจ่ายสูงกว่าที่ สปสช. กำหนด เช่นในช่วงเวลาการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด – 19 ที่รัฐบาลอุดหนุนเงินจำนวน 1 แสนล้านบาทให้กับกระทรวงสาธารณสุข เพื่อดำเนินการแก้ไขวิกฤตการณ์แพร่ระบาด สถานการณ์จึงคลี่คลายและไม่กระทบค่าใช้จ่ายของทางโรงพยาบาล
แต่ในต้นปี 2567 โรงพยาบาลสะบ้าย้อยได้รับการเบิกจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในเพียง 5,000 บาทต่อหน่วย (แม้สปสช. จะเคยให้คำอธิบายว่าได้ทำการเบิกจ่ายตามงบประมาณมาโดยตลอด และทำการปรับลดเหลือ 7,000 บาทตั้งแต่เดือนสิงหาคมปี 2567) ชี้ให้เห็นว่า สถานะทางการเงินของ สปสช. กำลังวิกฤติหรือไม่ และงบประมาณที่ ครม.อนุมัติวงเงิน 2.35 แสนล้านบาท ให้กับหลักประกันสุขภาพในปี 2568 จะสามารถฟื้นฟูสถานการณ์ได้มากน้อยเพียงใด
ภายในงาน 30 บาทรักษาทุกที่ เพื่อคนไทยสุขภาพดีถ้วนหน้า ที่จัดขึ้นในวันที่ 27 กันยายน เพื่อเริ่มต้นดำเนินโครงการ ‘30 บาท รักษาทุกที่’ ในเขตกรุงเทพมหานคร เป็นจังหวัดที่ 46 ที่ประชาชนสามารถใช้สิทธิรักษาในโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ นับตั้งแต่ร้านขายยา คลินิกเอกชนใกล้บ้านที่ลงทะเบียนเข้าร่วมโครงการภายใต้ชื่อ ‘คลินิกชุมชนอบอุ่น’
ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้ข้อมูลถึงงบประมาณหลักประกันสุขภาพในช่วงเวลาที่ผ่านมา พร้อมกับความท้าทายในการดำเนินโครงการสามสิบบาทรักษาทุกที่ ว่าในปัจจุบัน มีจำนวนผู้ป่วยเข้ารับการรักษาด้วยสิทธิบัตรทองเพิ่มมากขึ้น กว่า 47 ล้านคน นับเป็นจำนวนประชากรกว่าครึ่งหนึ่งของประเทศ ที่อยู่ภายใต้การดูแลสุขภาพของสำนักงาน สปสช. ซึ่งงบประมาณที่นำมาใช้ในการดูแลผู้ป่วยนั้น จะได้รับการจัดสรรโดย ครม. ผ่านงบประมาณกลางของประเทศ
ในปี 2566 สปสช. ได้รับการจัดสรรงบประมาณอยู่ที่ 2.04 แสนล้าน บริหารทั้ง 4 ส่วนข้างต้นทั้งค่ารักษา และส่งเสริมคุณภาพ ซึ่งการประเมินว่า งบประมาณผู้ป่วยในเป็นงบประมาณปลายปิดเพียงส่วนเดียวนั้น อาจไม่ถูกต้องไปเสียทั้งหมดในมุมมองของ ทพ.อรรถพร
“จริง ๆ แล้ว สามารถบอกได้ว่า งบประมาณทั้งหมดของ สปสช. เป็นงบประมาณปลายปิด เราคาดการณ์ผ่านประวัติข้อมูลแต่ละปี งบประมาณในส่วนอื่นมีตัวเลขผู้ป่วย แผนการพัฒนาที่คาดการณ์ได้ใกล้เคียงค่าใช้จ่ายจริง แต่ที่แตกต่างคือ งบประมาณผู้ป่วยใน ในปีนี้มีจำนวนผู้ป่วยมากกว่าที่เราประเมิน งบประมาณที่วางไว้ในไตรมาสสุดท้ายของปีจึงไม่เพียงพอ”
สปสช. ยอมรับว่าจำเป็นต้องตัดลดงบประมาณผู้ป่วยใน เนื่องมาจากการประเมินสถานการณ์ผู้ป่วยในที่เข้ารับการรักษาในแต่ละปีนั้น มีความเสี่ยงที่จะคาดการณ์งบประมาณที่ใช้ต่ำกว่าการเบิกจ่ายของโรงพยาบาล โดยรอบปีของการเบิกจ่ายที่ สปสช. ดำเนินการจัดสรรให้กับโรงพยาบาล จะเป็นไปตามไตรมาส และระบบการยื่นเอกสารภายในระหว่างโรงพยาบาลและ สปสช. ข้อมูลในปีนี้ที่ทางโรงพยาบาลส่งต่อมาให้กับ สปสช. นั้น จะใช้เป็นการเสนอของบประมาณเพิ่มเติมจาก ครม. เพื่อให้เพียงพอต่อการใช้บริการของประชาชน และอุดหนุนเพิ่มเติมให้กับโรงพยาบาลที่ขาดสภาพคล่องทางการเงินให้สามารถดำเนินการต่อไปได้
ความท้าทายสำคัญที่ สปสช. ต้องดำเนินการควบคู่ไปกับการรักษาเสถียรภาพทางการเงินของหน่วยรักษาพยาบาล คือส่งเสริมการป้องกันโรค เพิ่มสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิให้เป็นความไว้วางใจของประชาชนในการเข้ารับการรักษา เพราะหากดูข้อมูลโรคจำนวน 10 อันดับแรก ที่ผู้ป่วยบัตรทองใช้สิทธิในการรักษา ส่วนมากมักเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิต เบาหวาน ที่ผู้ป่วยเข้ามาติดตามอาการ และรับยาเพื่อควบคุมอาการของโรค รวมไปถึงโรคที่มีการเจ็บป่วยเพียงเล็กน้อย แต่เมื่อสิทธิบัตรทองของตนอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีจำนวนผู้ป่วยมาก ระยะเวลาในการรอเข้ารับการรักษาจึงยาวนานขึ้นไปด้วย
“วันนี้เราพยายามให้ประชาชนเข้าถึงการส่งเสริมการป้องกันโรค ให้การตรวจสุขภาพเป็นเรื่องที่ทำได้ง่าย นำเทคโนโลยีทางการแพทย์เข้ามาพัฒนาระบบ เพราะการที่ประชาชนตรวจเจอความเสี่ยงในระยะที่ไม่ร้ายแรง เข้ากระบวนรักษารวดเร็ว ก็จะลดระยะเวลาฟื้นตัว มีต้นทุนการรักษาที่ถูกลง โอกาสที่จะกลับมาเจ็บป่วยอีกครั้งก็ลดลงด้วยเช่นกัน”
การติดต่อสถานพยาบาลเอกชนให้เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของหลักประกันสุขภาพ มีหัวใจสำคัญอยู่ที่การให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาที่รวดเร็ว มีจำนวนหน่วยรักษาที่เพิ่มขึ้น ครอบคลุมในทุกพื้นที่เพื่อรองรับจำนวนผู้ป่วยที่มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น มีการตรวจสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงที่ใช้วิธีการเข้าถึงภายในพื้นที่ โดยที่ สปสช. เป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้กับสถานพยาบาล แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่า เมื่อเกิดหนี้สะสมในวันนี้ ผู้ที่ต้องรับมือกับสภาวะการเงินคือโรงพยาบาล และความเสี่ยงที่สถานพยาบาลกำลังเผชิญ อาจเป็นสัญญาณเตือนว่างบประมาณกลางที่จัดสรรให้กับหลักประกันสุขภาพในแต่ละปี อาจไม่เพียงพอต่อการรองรับค่ารักษาผู้ป่วย รวมไปถึงการพัฒนาความมั่นคงทางสาธารณสุขของไทย
“เราทดลองใช้ระบบรักษาทุกที่ ผ่านบัตรประชาชนในพื้นที่ 46 จังหวัด เราก็เห็นปัญหาที่ต้องแก้เช่นระบบการส่งต่อ การกระจายหน่วยรักษาพยาบาล ต้องยอมรับว่าในช่วงแรกเรายังต้อง ลองผิดลองถูกเพื่อให้เห็นปัญหา และนำกลับมาแก้ว่ามีจุดไหนที่สปสช. ยังต้องทำงานต่อให้ตรงกับความต้องการของประชาชน”
การพัฒนาหลักประกันสุขภาพที่ ‘ไม่มีสูตรสำเร็จ’ เป็นความท้าทายของ สปสช. ในการหาแนวทางการพัฒนาความมั่นคงของระบบสาธารณสุข ผ่านการทำงานด้วยตัวแปรที่ท้าทายอย่างจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มสูงมากขึ้น คาดการณ์ได้ลำบาก ความต้องการพัฒนาในแต่ละสถานพยาบาลที่ไม่เท่ากัน เสถียรภาพทางการเงินของหลักประกันสุขภาพ จึงต้องแก้ไขไปพร้อมกับการพัฒนาระบบการรักษาพยาบาลของผู้ใช้สวัสดิการบัตรทอง ให้มีต้นทุนที่ต่ำ แต่คุ้มค่าและมีประสิทธิภาพต่อการตรวจรักษาโรคให้กับประชาชน
จะเห็นได้ว่าหลักประกันสุขภาพมุ่งเน้นไปที่การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วย แต่คุณหมอสุภัทรในบทบาทแพทย์ชนบท ชวนให้เรามองไปถึงความสำคัญของสภาพแวดล้อมในสถานพยาบาล ที่เอื้อต่อการเข้ารับการรักษาของผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นจำนวนบุคลากร การพัฒนาความสามารถของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (general practitioner, GP) ที่ปฏิบัติงานในพื้นที่ชนบท อาคารสถานที่ เวชภัณฑ์ที่ใช้ในการรักษา ให้คุณภาพทางการรักษาพยาบาลไทยครอบคลุมในทุกภาคส่วน ภาพความทรุดโทรมของตึกอาคารโรงพยาบาลในต่างจังหวัด ความครบครันในด้านเครื่องมืออุปกรณ์การรักษา เป็นคำตอบให้กับเรื่องนี้ได้อย่างไม่ต้องสงสัย
“อย่างตอนนี้ที่สะบ้าย้อย เราไม่มีพนักงานเปล เพราะงบประมาณไม่พอ เตียงกับรถเข็นเราจะเรียงไว้หน้าโรงพยาบาล ถ้าคนไข้เดินไม่ไหว ญาติคนไข้ก็ต้องเข็นเอง”
จากประสบการณ์ของคุณหมอสุภัทร พบว่าที่แรกที่คนไข้ชนบทจะนึกถึงยามเจ็บป่วย คือโรงพยาบาลชุมชน และหลักประกันส่วนมากของเขาเหล่านั้น คือบัตรทอง เพราะในช่วงเวลาก่อนหน้าที่จะมีนโยบายหลักประกันสุขภาพ สาธารณสุขมีบัตรสงเคราะห์ผู้ป่วยอนาถา แต่การรักษาก็เป็นไปในรูปแบบของการสงเคราะห์ ไม่ได้ครอบคลุมโรคร้ายแรง ความกลัวที่จะไม่มีเงินรักษายังคงอยู่
“นโยบายบัตรทองที่เกิดขึ้น คือการพลิกโฉมระบบสาธารณสุขของไทย”
นโยบายบัตรทองสร้างความมั่นใจให้คนไข้เดินเข้ามารักษาที่โรงพยาบาลด้วยมาตรฐานเดียวกับคนไข้รายอื่น หากเป็นโรคที่รุนแรง ก็ยังรักษาต่อโดยไม่ต้องกังวลถึงรายได้ ท้ายที่สุดแล้ว หน้าที่ของโรงพยาบาลและภาครัฐ คือการจัดการระบบการเบิกจ่ายให้คุ้มค่า มีประสิทธิภาพ เป็นระบบหลังบ้านที่เสถียรภาพ โดยที่ประชาชนไม่ต้องมาแบกรับค่ารักษาร่วม สร้างมาตรฐานการรักษาที่เท่าเทียม
ณ วันนี้โรงพยาบาลสะบ้าย้อยยังมีเงินหมุนเวียนที่จะแบกรับค่าใช้จ่ายเพียงพอเดือนต่อเดือน แต่หากสภาวะทางการเงินของ สปสช. ยังไม่เสถียร หรือโรงพยาบาลไม่ได้รับเงินตามยอดที่ สปสช. กำหนด การค้างชำระเงินกับบริษัทยา องค์การเภสัช เงินเดือนของบุคลากรคือปัญหาที่อาจต้องเผชิญในอนาคต
“การเป็นโรงพยาบาลรัฐ เราไม่เคยเอากำไรเป็นที่ตั้ง แต่เรามองว่าตัวเลขที่ สปสช. กำหนด คือตัวเลขที่เราควรได้รับจริง ไม่จำเป็นต้องได้มาก หรือได้น้อยกว่านี้”
งบประมาณ 2.35 แสนล้านบาทที่ ครม. อนุมัติจัดสรรให้กับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ครอบคลุมสิทธิ 47 ล้านคน โดยเป็นตัวเลขที่เพิ่มขึ้นมาจากงบประมาณปี 2567 ร้อยละ 9.53 เป็นคำตอบเดียวของคุณหมอสุภัทร ที่จะช่วยให้สภาวะทางการเงินในหลายโรงพยาบาลดีขึ้น แต่การอุดหนุนเงินเพิ่ม เป็นเพียงการแก้ปัญหาในวันนี้ ที่ยังไปไม่ถึงปมปัญหาของโครงสร้างสาธารณสุขไทย
กับดักสำคัญของหลักประกันสุขภาพ คือการเดินหน้านโยบายส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ไม่ว่าจะเป็นการตรวจคัดกรองโรค ประชาชนได้รับวัคซีนพื้นฐานถ้วนหน้า การตรวจคัดกรองโรค จะเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดความรุนแรงของโรค หรือหากตรวจพบในระยะแรก ก็จะใช้เวลาในการรักษาน้อย มีค่าใช้จ่ายที่ลดน้อยลง นำไปสู่การลดจำนวนผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
รากฐานที่ต่อเนื่องมากับนโยบายส่งเสริมสุขภาพ คือการพัฒนาสถานพยาบาลระดับชุมชนให้มีประสิทธิภาพ เข้าถึงผู้ป่วยในชุมชน เนื่องด้วยโรงพยาบาลในชุมชนจะมีค่ารักษาเฉลี่ยต่ำกว่าการรักษาในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ อีกทั้งยังเป็นการลดจำนวนความแออัดผู้ป่วยของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ปลายทาง เกิดสมดุลทางการรักษาระหว่างโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลขนาดใหญ่
หลักประกันสุขภาพถูกนำเสนอในหลายหลายมุมมองผ่านหน้าสื่อ โดยเฉพาะในช่วงเวลาที่งบประมาณของ สปสช. ยังถูกตั้งคำถาม ภาครัฐ โรงพยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วย ยังคงเป็นเรื่องเดียวกันในความมั่นคงของระบบสาธารณสุข ในฐานะด่านหน้าเช่นคุณหมอสุภัทร การก้าวข้ามให้พ้นดราม่าที่เกิดขึ้นผ่านสื่อสาธารณะ คือการเปิดประเด็นความจริงที่ยังซุกซ่อนอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพ ที่ต้องไม่นำไปสู่การร่วมจ่าย เหมือนกับการเจ็บป่วยเป็นสิ่งที่เลือกได้ในชีวิตประชาชน เพราะโรคภัยไม่เหมือนกับสินค้า ที่ประชาชนจะเลือกจ่าย หรือไม่จ่ายให้กับตัวเองได้
มนุษย์ตัวเล็กคนหนึ่งในสังคมที่เป็นทาสแมว สนใจทุกเรื่องราวรอบตัว มีท้องฟ้าที่สดใสเป็นรางวัลของการใช้ชีวิตในแต่ละวัน
